Landmark kasaysayan ng kaso: isang halimbawa ng pagsulat

Sa Russia, ang konsepto ng "kasaysayang" ito ay kilala bilang aga ng ika-18 siglo. Kasaysayan (Mula sa salitang Griyego na paghatol, desisyon.) - isang doktor opinyon: sa kalusugan ng pasyente, sintomas ng sakit, mga sanhi nito, diyagnosis, paunang paggamot at mga resulta nito. Kaso kasaysayan ay isang ipinag-uutos na mga dokumento ng negosyo mga medikal na mga dokumento tungkol dito at tatalakayin sa artikulong ito, na kung saan ay isasaalang-alang sa kanyang uri, kundisyon, pagbalangkas at template.

uri epicrisis

Opinyon sa mga resulta ng paggamot ay kapag ang mga pasyente ay nakuhang muli at ay discharged tahanan dolechivatsya kasong ito ang kasaysayan ay tinatawag na - Discharge. Dito ay gumagawa ng mga rekomendasyon para sa karagdagang pamamahala ng mga pasyente. Sa post-mortem pasyente ay patay epicrisis, kung saan ang sanhi ng kamatayan itinatag. Sa ilang mga pagitan sa panahon ng sakit, karaniwang isang beses sa bawat 10-14 araw ay isang karagdagang kaso kasaysayan, na kung saan ay pinangalanang - landmark case history.

Ang kasaysayan ng mga sakit ay isinasagawa araw-araw. Sa ikatlong araw ng sakit o kung ang pasyente ay nasa ospital para sa higit sa sampung araw o kailangan upang ilipat sa isa pang doktor, na puno ng kasaysayan landmark case, na naglalarawan ng kalagayan ng pasyente, ang layunin ng diagnostic medikal na mga panukala. Ang pagsasalarawan ay maaaring mag-iba depende sa kung ano ang follow-up ay puno, sa tindi ng pasyente ng sakit, na naka-install o hindi-diagnosed na.

kondisyon

• Kung ang diagnosis ay hindi, sa epicrisis talakayin ang mapagpalagay diagnosis, diagnostic hakbang para sa confirmation.
• Kung ang diagnosis ay naka-install, ito ay naglalarawan sa stage ng sakit, ang pagbabala. Inilalarawan ang mga reklamo ng mga pasyente, laboratoryo at nakatulong pagsisiyasat.
• Mamaya-stage epicrisis naglalarawan ang pagiging epektibo ng paggamot, ang dosis ng pangunahing gamot, mga pagbabago sa therapy. Tinutukoy karagdagang taktika ng pasyente ng paggamot.
• Sa malubhang kurso ng sakit, ang dokumentong ito ay ginawa mas madalas kung kinakailangan.

pangunahin

Sa katunayan, ang kasaysayan ng kaso nagbubuod nakalipas na yugto ng sakit at nagmumungkahi ng karagdagang pagkilos. Kaso kasaysayan - ay ang kakayahan upang ibahagi ang impormasyon tungkol sa isang pasyente sa mga medikal na institusyon. Lalo na mahigpit na sundin ang mga paglilipat ng data mula sa mga pasyente na may natuklasan tuberculosis, kanser, sakit sa kaisipan, sexually transmitted diseases, cardio-vascular sakit.

halimbawa

Narito kung paano upang makumpleto landmark kasaysayan ng kaso - isang halimbawa ng pagsulat.

20.03.11. K.D.A. pasyente, 6 na taong gulang, ang lugar ng paninirahan ay diagnosed na may sirosis ng atay. Ay ipinadala sa Gastroenterological department ng CSTO Moscow, kung saan ang diagnosis ay hindi nakumpirma, ang pagbabago ng ugat na lagusan, splenomegaly ay natagpuan. Siya ay ililipat sa Ministry of Agriculture №2 CSTO para sa karagdagang pagsusuri at paggamot. Siya admitido sa 05.03.11. Ang isang estado ng moderate kalubhaan. Aktibong atay ay hindi maaaring maramdaman, pali 6 cm. An. ihi normal, en. Dugo - HB - 112 Lake. - 3.4, er. - 4.2, mp. - 70, ang formula sa ang mga pamantayan. B \ x Blood - lahat ng mga tagapagpahiwatig ay normal. UZGD: atay na walang makabuluhang mga pagbabago sa istraktura, ang mga pader ng portal basin siksik 108h60 mm, paglaganap ng nag-uugnay tissue, pancreas: 16h15h18 mm, ang pali ay pinalaki, 124h46 mm. Ang pagbabago ng ugat na lagusan. EGD: sa c \ at n 3 \ 3 4 esophageal veins tinutukoy: 3,3,5,6 mm cyanotic, panahunan, na may maramihang nodes, sa paglipat sa isang hanay ng tiyan. Konklusyon: EW 4 degrees. Gastro. CT angiography: superior mesenteric Vienna 8 mm, pagpapalawak intrahepatic apdo ducts 5 at 10 mm. Ang pagsusuri ay nakumpirma na.

16.03.11g. Ang operasyon "Rebisyon kaliwa sangay ng ugat na lagusan ay ginanap. Pormasyon splenitis-bato anastomosis side-to-side. Ligation ng kaliwang gonadal ugat. " N / a panahon ay kumplikado sa pamamagitan ng right-sided lobar pneumonia. Isinasagawa antibacterial, infusion therapy. N / o kontrol (3rd p / gabi): Ang isang. Ihi - normal na dugo: HB - 118 Lake. - 7.6, er. - 4.4, mp. - 160, ang formula ay OK. D \ x dugo: protina - 62 g / l (normal 60) 35 puti ng itlog (rate ng 35 g / l), bilirubin 18.9 (norm 14 micromole / litro), ALT - 63 (rate ng hanggang sa 45 IU / l), ang iba pang mga tagapagpahiwatig ay normal.

Ito ay naka-iskedyul para 9-10 araw pagkatapos ng pagtitistis upang alisin ang mga seams, gumawa EGD. Kapag ang positibong dynamics maghanda para sa discharge.

Epicrisis (halimbawa sa itaas) dispensaryo ng pasyente

Ito ay isang halimbawa ng nakaplanong epicrisis pasyente na nakahiga sa isang ospital. Ngunit mayroon pa rin ng isang palatandaan kaso kasaysayan ng pagamutan pasyente. Ito case history ay kailangan upang masubaybayan ang pagiging epektibo ng prophylactic medikal na eksaminasyon. Klinikal na pagsusuri ay kinakailangan upang mapabuti ang kalusugan ng populasyon, upang mapahusay ang kahusayan. Klinikal na pagsusuri upang maging malusog na tao: mga buntis na kababaihan, mga bata, mga mag-aaral, mga empleyado ng mga kumpanya na may mapanganib na nagtatrabaho kondisyon, mga tao sa malapit contact na may populasyon (pagkain industriya manggagawa, manggagawa sa kalusugan, atbp), pati na rin paghihirap mula sa anumang sakit.

yugto ng klinikal na pagsusuri

• Klinikal na pagsusuri kasamang 3 yugto.
• Ay isang compulsory routine iinspeksyon sa negosyo o pagamutan eksaminasyon (mga bata, mga mag-aaral) upang masuri ang estado ng kalusugan, upang makilala na mas maaga hangga't maaari ang anumang pathological proseso.
• Patuloy isakatuparan surveillance ng mga tao, na kinunan sa account ng pagamutan. Ang tagal ng pagmamasid ay depende sa likas na katangian ng sakit at umaabot mula isang buwan hanggang sa katapusan ng buhay ng mga pasyente.
• Pagtatasa ng pagamutan. Sa katapusan ng bawat taon, tumitinging doktor ay pumupuno sa landmark case history ng pasyente sa pagamutan. Siya pinagsama-sama sa dalawang kopya: ang isa sa tsart ang mga naglalakad pasyente, at ang iba pang mga - sa isang espesyal na form, na kung saan ay ibinibigay sa mga statistics office para sa sentralisadong processing ng data medikal na pagsusuri, na kung saan ay tinatasa ang pagiging epektibo nito.

template

Iyan ay kung ano ang dapat na isang landmark case kasaysayan: isang template na dapat dumalo naturang mga item bilang:

• Apelyido, unang pangalan, petsa ng kapanganakan, kung gaano karaming mga taon, siguradong lugar ng paninirahan.
• Unwrapped isang makatwirang pagsusuri.
• pasyente reklamo.
• Kasaysayan ng sakit.
• Ang paunang kondisyon ng pasyente.
• Laboratory at iba pang mga pagsubok.
• Konsultasyon sa mga espesyalista.
• Ano ang paggamot ay natupad. Kahit iwas sa sakit ay isinasagawa. Kung natupad ng anumang operasyon, ito ay naglalarawan sa kurso ng operasyon kaysa sa anesthetized, ang kurso ng sakit. Paano ay ang estado ng kalusugan ng mga pasyente, bawasan o dagdagan ang bilang ng exacerbations bilang nagbago ang bilang ng mga araw ng kapansanan.
• Kuru-kuro na gumanap (na pagpapabuti, pagkasira, walang pagbabago).

Epicrisis ibinigay para sa pag-sign sa ulo polyclinic department.

konklusyon

Ang lahat ng mga batang kailangang ma-sinusuri ng isang doktor sa bawat taon, at sa 1 taon, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 at 17 taong gulang natupad Deeper pagamutan. Sa 18 landmark case history ay ginawa sa ang pagsasalin ng ang tao na lumaki sa mga bata klinika sa mga matatanda.

Kaya, ang mga landmark case history ay pinagsama-sama para sa bawat tao, na nagsisimula sa kanyang kapanganakan at ito ay isang may-bisang dokumento ng sinumang tao, sa gamot, ito ay equated sa pasaporte. Ayon sa mga ito, pinag-aralan ang kasaysayan ng sakit, na kung saan ang mga pasyente naghahanap ng medikal na tulong.

Ito ay nagkakahalaga na nagsasabi na ang kaso kasaysayan ay tinatawag na "card" ng mga tao, ito ay may ganitong pangalan ang lahat ng mukha.