ACS - talamak coronary syndrome

IV Samorodskaya,

Propesor, Doctor of Medical Sciences

talamak coronary
sindrom

Multidisciplinary koponan ay nagpapasya

Ang paggamit ng modernong mga pamamaraan ng paggamot para sa talamak coronary syndrome (ACS)
- isang term denoting anumang pangkat ng mga klinikal na mga palatandaan o sintomas
na nagpapahintulot sa mga pinaghihinalaang talamak myocardial infarction (MI) o hindi matatag
angina, nagbibigay pag-asa para sa isang makabuluhang pagbaba sa ospital
dami ng namamatay at mapabuti ang pagbabala sa pang-matagalang panahon.

Ilang taon na ang nakakaraan, pananaliksik at internasyonal na mga trend ay
nagbubuod sa All-Russian Scientific Society of Cardiology sa Russian rekomendasyon sa diyagnosis
at paggamot ng mga pasyente na may myocardial infarction sa ST-segment elevation (2007), nang walang ST elevation at angin (2006). Noong 2010, inilathala ng ang European rekomendasyon
Society ng kardyolohiya (ESC) sa pagpili ng mga pamamaraan ng myocardial revascularization, pambansang alituntunin para sa pamamahala ng mga pasyente na may ACS sa Australya
Britain, ang mga resulta ng mga internasyonal na
pinagkasunduan sa pamamahala ng mga pasyente na may ACS. Noong 2013
american Heart
Society (ACCF / AHA) In-update
rekomendasyon para sa pamamahala ng mga pasyente na may ACS
ST segment elevation.  

Ang desisyon sa taktika
pamamahala ng mga pasyente sa ACS bilang isang elevation kaya walang ST-segment elevation ay hindi laging katangi-tangi simple, madalas na nangangailangan ng multidisciplinary partisipasyon
isang koponan ng mga espesyalista batay sa klinikal na mga alituntunin, kurso ng sakit, edad ng pasyente, mga kondisyon
pag-aalaga. Kasabay nito sa lahat ng mga pasyente na may pinaghihinalaang ACS
dapat magsagawa ng isang elektrokardyogram (sa kawalan ng
pagbabago o kaduda-dudang data kinakailangang paulit-ulit na pag-record ng agwat ng 15
-30 minuto, depende sa clinical kalagayan ng pasyente), at ang mga posibleng mga antas ng pag-aaral
para sa para puso enzymes, ipinag-uutos na paggamit ng aspirin ay isinasaalang-alang. sa
Ang lahat ng mga rekomendasyon ay ginustong endovascular diskarte
myocardial revascularization sa presensya ng isang karanasan sa mga kwalipikadong tauhan.
Fibrinolytic therapy (bilang unang hakbang sa pagbibigay ng pag-aalaga sa mga pasyente na may ACS sa ST-segment elevation) ay nananatiling may-katuturan sa mga sitwasyon,
kapag ito ay imposible upang maisagawa stenting
para sa 120 minuto pagkatapos
pangyayari ng sakit (sa kawalan ng contraindications at kung dahil sakit ay hindi higit sa
12 oras). Kapag ACS nang walang pag-aangat fibrinolytic ST segment
therapy ay hindi ibinibigay.

Kung ang panganib ng atake sa puso at / o nito
mataas na komplikasyon

kalahok
paglikha ng mga propesyonal na payo sa Europa, ang Estados Unidos ay naniniwala na ang pagpapatupad ng
coronary angiography sa loob ng 2 oras mula sa sandali ng admission
ay inirerekumenda kung ang isang pasyente na may isang pag-atake ng anghina sa mga medikal na background
pagpapagamot ng mga sintomas magpumilit o magbalik
angina sinusunod dynamic ST segment pagbabago, na nagpapahiwatig ng pinsala unlad
o myocardial infarction; hemodynamic
kawalang-tatag, makabuluhang ventricular arrhythmias. Gumaganap angiography (na may kasunod na
revascularization) para sa 24 na oras pagkatapos admission ng pasyente sa isang ospital na may ACS ay inirerekomenda sa kaso ng mataas na
panganib ng myocardial infarction, buhay-pagbabanta
komplikasyon at kamatayan. Katulad na tiyempo ng coronary angiography ay inirerekomenda sa
Saan kinakailangan pagkakaiba diagnosis ng ACS sa iba pang mga
kagyat na mga kondisyon (pulmonary artery dissecting
aortic aneurysm). Sa mga kaso ng talamak coronary syndrome walang segment ST angat sa mababang panganib ng buhay-nagbabantang
komplikasyon at kamatayan sa panahon na pamamalagi sa ospital
paggamot, ngunit persistent sintomas ng anghina at / o ischemia sapilitan
sa panahon ng mga pagsubok load, coronary angiography sinusundan ng revascularization sa
kinakailangan at posibleng ito ay ipinapayong isagawa sa isang naibigay na tagal
ospital sa loob ng 72 oras pagkatapos admission. sa
kung ang pasyente ay admitido sa isang medikal na pasilidad, kung saan ito ay imposible
magsagawa ng coronary angiography, ito ay ililipat sa ang naaangkop na ospital (hal
Regional Vascular Center).

karaniwan
itinuturing na taktika stenting (stent gamot-pinahiran
o uncoated) sa mga atake sa puso na may kaugnayan artery tromboekstratsiey (sa
kinakailangan), habang ACS c lift
ST segment
nang walang kinalaman sa pagpapatupad at epekto ng fibrinolytic therapy (ayon
Mga rekomendasyon mula sa 2013 ACC matapos fibrinolytic therapy ay inirerekomenda upang maisagawa ang
FCT at stenting ay hindi mas maaga kaysa sa
2-3 oras). Kung c-segment elevation talamak coronary syndrome ST, maliban infarct artery, may mga seryosong
stenoses sa ibang sakit sa baga, ang kanilang mga emergency stenting ay ginanap lamang
para sa mga may malubhang pagpalya ng puso at / o cardiogenic shock. sa ibang
kaso naantala stenting ay ginanap - ang pangangailangan para sa at timing ng
nagpasya pagkatapos ng pagkapagod ay sumusubok bago ang discharge ng mga pasyente mula sa
ospital. Ayon sa ang mga rekomendasyon ng mga eksperto mula sa Estados Unidos 2013, nang walang stents
Ang patong ay mas maganda na ginagamit sa mga kaso kung saan ang mga pasyente ay may
sakit at mga kondisyon na may isang mataas na panganib ng dumudugo, mataas na posibilidad na mangyari,
na ang mga pasyente ay hindi sumusunod sa loob ng isang taon ng dual antiplatelet regimen
therapy, at ito ay malamang na gumanap kasunod na operasyon
operasyon. Higit pa rito, ang mga rekomendasyon na ipinahiwatig na ang c-segment elevation ACS ST stenting pagkatapos ng 24 oras mula sa sandali ng kanyang
Pag-unlad na hindi ipinapakita sa kaso 1-2 vascular lesyon sa kawalan ng
palatandaan pangangalaga ng myocardial ischemia. Sa bihirang mga kaso (sa ilalim ng ilang
sitwasyon) ginanap sa angioplasty.

Ang desisyon tungkol sa mga paraan ng revascularization sa mga pasyente na may talamak coronary syndrome walang segment ST pagtaas, at sa ACS c ST segment elevation, ngunit sa kawalan ng
coronary lokal na narrowing ng coronary arteries, siguradong "nagkasala" sa
ACS o may multivessel sakit, kung saan ang pagpapatupad ng
Stenting ay technically imposible o panganib na lumampas sa kapasidad ng
sa kapakinabangan ay natanggap sa pamamagitan ng ilang mga eksperto (cardiovascular siruhano,
cardiologist, ang isang espesyalista sa larangan ng
Endovascular diagnosis at paggamot) sa
clinical, angiographic data pagsusuri fractional daloy reserve,
ang inaasahang pang-matagalang pagbabala.

Pagbibigay ng gamot
kinakailangan

Kapag ACS sa ST segment elevation maraming mga eksperto ay naniniwala na ang kasalukuyang taktika ng mga pasyente sa
Ito ay depende sa kalakhan sa sistemang pangkalusugan ng bansa
(Region) upang maisagawa ang pangunahing endovascular interbensyon (nang walang paunang
thrombolysis) para sa 2 oras sa pag-unlad ng mga klinikal na mga sintomas sa isang pasyente.

Kung ito ay inaasahan na ang oras mula sa unang contact na may mga pasyente
medical personnel bago ang pagsasagawa ng coronary angiography ay magiging mas mababa sa 2
oras, mga pasyente
(Sa kawalan ng contraindications) ay dapat magsagawa ng thrombolysis sa
kasunod ang pagpapadala sa mga klinika para sa pagsasagawa ng angiography at revascularisation
infarction sa loob ng 3-24 na oras. Sa mga kasong iyon, kung ang background ng thrombolysis
ST segment elevation mananatili ng higit sa 50% ng ang unang antas at / o retrosternal
sakit, ang mga pasyente ay nagpapakita ng emergency coronary angiography. Kung matagumpay,
thrombolysis coronary angiography at revascularization (kung nakasaad) ay maaaring
maisagawa sa loob ng 24 na oras. Ang mga rekomendasyon nakasaad na
revascularization maaaring mapabuti ang pagbabala at pagpapatupad nito sa pamamagitan ng 24-60
oras pagkatapos ng simula ng clinical sintomas, ngunit lamang sa mga kasong iyon kung saan
May ay palaging makikita angina at / o myocardial ischemia napansin sa panahon ng
instrumental pag-aaral.

sa
Depende sa uri ng ACS at revascularization pamamaraan ay compulsory
drug suporta, na kasama ang antiplatelet,
antiplatelet therapy, beta-blocker therapy, inhibitors ng angiotensin-convert
enzyme, statins. Drug therapy ay isa-isa nababagay
Depende sa hugis ng ACS kalubhaan, presence soputsvuyuschie patolohiya. ang
Ang publication na ito ay tumutok lamang sa mga antiplatelet therapy,
kasamang pamamaraan ng myocardial revascularization.

I-segment elevation ACS walang S T

ang
naturang kaso endovascular pamamaraan revascularization
hihirangin ng isang "double 'antiplatelet therapy na kasama ang bibig
acetylsalicylic acid (ASA) at clopidogrel (o prasugrel o
ticagrelor). ASA itinalaga sa unang pagtanggap ng 150-300 mg (250-500 mg o sa anyo ng mga
in / in bolus) na sinundan sa pamamagitan ng isang dosis ng 75-100 mg / araw loading dosis
600 mg ng clopidogrel (na mas maaga hangga't maaari) na sinundan ng administrasyon ng 75
mg / araw para sa 9-12 na buwan prasugrel - 60 mg loading dosis, na sinusundan ng
pagkuha ng 10 mg / araw, o ticagrelor - 180 mg loading dosis, na sinusundan ng
pagkuha ng 90 mg 2 beses sa isang araw. Indications para sa karagdagang paggamit
GPIIb-IIIa inhibitor ay itinuturing na sa mataas na panganib ng intracoronary trombosis sa mga pasyente sumasailalim sa angioplasty at / o stenting
coronary arteries.

ang
rekomendasyon NICE (UK) Liss na
Ang mga pasyente sa mataas na panganib ng cardiovascular mga kaganapan (projected 6 na buwan
dami ng namamatay sa 3%) at sumailalim sa coronary angiography at revascularization
sa loob ng 96 oras mula sa oras ng admission routine ipinapakita
appointment ng eptifibatide o tirofiban. Abciximab ay itinalaga bilang isang therapy,
kasamang endovascular revascularization kung walang
Kakayahang upang magtalaga ng iba pang mga inhibitors ng GPIIb-IIIa. Dapat ito ay nabanggit na sa
Hindi tulad NICE guidance (UK) mga rekomendasyon
European Society of kardyolohiya "preference" ay ibinibigay abciximab (Grade
indications I), sa parehong oras para sa eptifibatide
o tirofiban Itakda Klase IIa.

Choice at dosis
anticoagulants upang maisagawa angiography
revascularization sa mga pasyente na walang ACS
pag-aangat ST segment natutukoy batay sa
Pagsasapin-sapin ng panganib ng thrombotic, ischemic at hemorrhagic kaganapan. Kapag ang panganib ay masyadong mataas
ischemic kaganapan (halimbawa, kapag hemodynamic kawalang-tatag refractory buhay-pagbabanta arrhythmias) pasyente
naihatid direkta sa X-ray at ito ay itinalaga
unfractionated heparin (UFH) ng / sa isang bolus ng 60 U / kg na may kasunod na
infusion sa panahon ng revascularization kasabay ng isang double
antiplatelet therapy. Sa mataas na panganib ng dumudugo ay maaaring magamit
monotherapy bivalirudin bolus ng 0.75 mg / kg sinusundan ng pagbubuhos ng 1.75
mg / kg / hr. Para sa mga pasyente na may isang average na panganib ng ischemic kaganapan (halimbawa,
matatag hemodynamics, ngunit isang positibong troponin pagsubok, relapsed
angina, dynamic na pagbabago sa ST segment), na kung saan ay naka-iskedyul para sa nagsasalakay pamamaraan 24-48
oras kasunod ng mga pagpipilian sa paggamot na umiiral bago ang coronary angiography
binalak endovascular myocardial revascularization:

• Para sa mga pasyente <75 taon

Unfractionated heparin 60 U / kg sa anyo ng mga on / in bolus,
pagkatapos ay ang pagbubuhos ilalim ng kontrol ng activate bahagyang oras thromboplastin
(APTT) o enoxaparin 1 mg / kg s.c. x 2 sa bawat araw o Fondaparinux 2.5 mg / araw
Bivalirudin subcutaneously o 0.1 mg / kg ng / sa isang bolus na sinusundan ng pagbubuhos
0.25 mg / kg / oras

• Para sa mga pasyente ≥75 taon

Unfractionated heparin 60 U / kg sa anyo ng mga on / in bolus,
pagkatapos pagbubuhos ilalim ng kontrol APTT

O kaya enoxaparin 0.75 mg / kg x 2
Fondaparinux araw o 2.5 mg / araw subcutaneously o Bivalirudin 0.1 mg / kg bilang
I / bolus na sinusundan ng pagbubuhos ng 0.25 mg / kg / hr.

sa
mga pasyente na may isang mababang panganib ng cardiovascular mga kaganapan (hindi tinataasan
troponin at ST segment pagbabago), mas konserbatibo binalak
paggamot at itinalaga fondaparinux (2.5 mg / araw subcutaneously) o enoxaparin (1
mg / kg s.c., 2 beses sa isang araw sa mga pasyente ≥75 taon - 0.75 mg) at unfractionated heparin (60 U / kg
tulad ng sa / bolus, na sinusundan ng pagbubuhos sa ilalim ng control aPTT).

ACS sa ST segment elevation  

sa ganitong
klinikal na sitwasyon ay bibigyan ng isang "double" ACK antiplatelet therapy (150-300 mg pasalita o
250-500 mg ng / sa isang bolus na sinusundan ng pangangasiwa ng 75-100 mg / araw) at prasugrel
(60 mg loading dosis na sinusundan ng administrasyon ng 10 mg / araw), o ticagrelor (loading dosis ng 180 mg
sinundan sa pamamagitan ng pangangasiwa ng 90 mg 2 beses sa isang araw) o clopidogrel (loading dosis 600
na sinusundan ng administrasyon
75 mg / araw). Ang rekomendasyon ng European Society of kardyolohiya nagsasabi na
prasugrel at ticagrelor clopidogrel mas epektibo sa mga tuntunin ng pagbabawas ng
dalas pinagsamang ischemic endpoints at stent trombosis sa mga pasyente
MI elevation ST, at ito ay hindi taasan ang panganib ng
malubhang dumudugo. Ayon sa rekomendasyon ng ASS 2013 ay hindi prasugrel
Ito ay inirerekomenda para sa mga pasyente na may
ang isang kasaysayan ng stroke o Tia. Sa kaganapan na bago ang pagpasok ng
medikal na institusyon upang magsagawa ng coronary angiography at stenting pasyente
fibrinolysis ay gumanap at ito ay mas mababa sa 24 na oras at para sa parehong panahon ay hindi gagamitin
clopidogrel (prasugrel), pagkatapos ay clopidogrel loading dosis ay 300 mg,
Prasugrel ay isang 60 mg.

Sa mataas na panganib
intracoronary trombosis, kasama ang dual antiplatelet therapy
Ito na inirekomenda ng paggamit ng GPIIb-IIIa inhibitor (abciximab / v bolus ng 0.25 mg / kg sinusundan ng pagbubuhos ng 0,125 mg / kg / min na
ang pinakamataas na antas ng 10 mg / min para sa 12 oras.). Sa kasalukuyan walang
tiyak na hatol ang katibayan higit na kahusayan GPIIb-IIIa inhibitor kapag ginagamit sa
prehospital o bago catheterization.

bilang
UFH anticoagulation ay ginagamit (sa / sa isang bolus ng 60 U / kg sa kumbinasyon na may isang GPIIb-IIIa inhibitor o / bolus ng 100 U / kg na walang
GPIIb-IIIa) inhibitor. Bivalirudin bilang monotherapy halip UFH sa kumbinasyon na may isang inhibitor ng GPIIb-IIIa bilang inirerekomenda sa pamamagitan ACC 2013
Ito ay inirerekomenda para sa mga pasyente na may mataas na panganib ng mga pangunahing dinudugo (bolus ng 0.75 mg / kg sinusundan ng pagbubuhos ng 1.75
mg / kg / oras); Kasabay nito, fondaparinux ay hindi inirerekomenda dahil sa mataas na panganib
sunda trombosis.

Ayon sa pahayag ng mga sumusunod mula
ospital dual antiplatelet therapy ay ginagamit para sa hindi bababa sa 12 buwan.

Partikular na atensiyon ay dapat bayaran sa ang kumbinasyon ng
clopidogrel at proton pump inhibitors, karaniwang ginagamit para sa pag-iwas sa
Gastrointestinal dumudugo. Ayon sa pinagkasunduan ng working group para sa pag-iwas ng thrombotic
at hemorrhagic komplikasyon ICSI pinagsamang paggamit ng mga bawal na gamot sa mga pasyente
mababang panganib ng pagdurugo ng GI ay hindi ipinapakita, ang kanilang mga sabay-sabay na paggamit ay dapat na ibinabagay sa batayan ng
nang isinasaalang-alang ang mga benepisyo at mga panganib. lamang
Ppi gamot mula sa mga grupo - pantoprazole - hindi isang "katunggali" klopidoglelya
para isoenzyme CYP2C19. Sa kabilang dako
Wala pang mataas na kalidad na klinikal na pagsubok evaluate ang epekto ng magkasanib na
paglalapat ng pantoprazole at clopidogrel
upang mabawasan ang panganib ng kasabay na cardiovascular at hemorrhagic
komplikasyon. Bilang kahalili ppi maaaring H2 receptor blockers - famotidine, ranitidine.

routine gamot
therapy

Beta-blockers ay nakatalaga sa unang 24 oras mula sa oras ng lahat ng mga pasyente na may ACS
sa kawalan ng heart failure na may mababang output syndrome,
cardiogenic shock at standard na contraindications sa paggamit ng pangkat na ito ng gamot.
Admission beta blockers ay nagpatuloy sa buong panahon ng ospital at pagkatapos ng
pahayag.
ACE inhibitors ay itinalaga
Ang lahat ng mga pasyente na may nauuna myocardial infarction, pagbuga fraction mas mababa sa 40% sa kawalan ng
contraindications. Kung may mga contraindications para sa ACE inhibitors ay ginagamit blockers
angiotensin II receptor. antagonists
aldosterone ipinahiwatig sa mga pasyente na may nagpapakilala heart failure
at / o ang pagkakaroon ng diabetes. Matagal na paggamit ng lahat ng mga statins ipinapakita
mga pasyente na may ACS (walang contraindications).