Medikal na seguro: ang likas na katangian, layunin at uri ng medikal na seguro sa Russian Federation

Ang sitwasyon ng demograpiko, ang pagbabago ng mga prayoridad ng gobyerno sa lugar ng mga item sa paggasta ng badyet ang humantong sa pagtaas sa papel ng mga pribadong pinagkukunan ng financing ng kalusugan. Sa lahat ng mga bansa kung saan ang segurong pangkalusugan ay lumalago nang husto, ang mga indibidwal na produkto ay umuusbong upang protektahan ang buhay at kalusugan ng mga mamimili. Russia ay walang exception. Isaalang-alang ang mga pangunahing uri ng segurong pangkalusugan sa Russian Federation.

Ang Kakanyahan

Kinakailangan na makilala sa pagitan ng mga salitang "gamot sa seguro" at "medikal na seguro". Sa unang kaso ito ay isang katanungan ng isang paraan ng pagtustos ng kalipunan ng mga serbisyong pampublikong pangkalusugan, at sa pangalawang - tungkol sa isang uri ng aktibidad. Isaalang-alang natin nang mas detalyado ang kalikasan at uri ng segurong pangkalusugan.

Ang terminong ito ay nangangahulugang isang porma ng panlipunang proteksyon ng populasyon sa larangan ng pangangalagang pangkalusugan. Ang layunin nito ay upang makapagbigay ng pagkakataon ang mga mamamayan na makatanggap ng pangangalagang medikal sa kapinsalaan ng naipon na pera at upang pondohan ang mga pamamaraan ng pag-iwas. Ang mga uri ng segurong pangkalusugan ay sapilitan at boluntaryong proteksyon ng populasyon.

Ang kakanyahan ng prosesong ito ay ang paglipat ng mga panganib na nauugnay sa pagkawala ng kalusugan (pansamantalang o permanenteng) at kabayaran para sa mga gastos na nauugnay sa pagpapanumbalik nito. Ang pakikitungo sa insurer ay pormal na ginawa ng kontrata. Ang bagay ay ang panganib ng pagtanggap ng mga gastusin na nauugnay sa paggamot ng taong nakaseguro sa isang institusyong medikal para sa tulong medikal. Ang halaga ng kontribusyon ay kinakalkula batay sa posibilidad ng paglitaw ng nakaseguro na kaganapan, ang estado ng kalusugan ng kliyente, ang kanyang edad at iba pang mga kadahilanan. Ang mga paksa ay: mga mamamayan, tagapangasiwa ng polisiya, medikal na organisasyon.

Ang mga prinsipyo ng paggana ng gamot sa seguro ay nakatakda sa antas ng pambatasan:

• Paglahok ng mga Ruso sa mga sapilitang programa ng segurong pangkalusugan (MHI) ;
• Ang saklaw at kondisyon ng pagbibigay ng tulong sa populasyon sa balangkas ng MHI;
• Ang bilang ng mga libreng serbisyo na ibinigay;
• Paglahok ng mga mamamayan ng Republika ng Belarus sa boluntaryong seguro (VHI), na sumasakop sa mga serbisyo na labis sa programa ng CHI;
• Kumbinasyon ng LCA at OMS.

Legal na aspeto ng isyu

Ang mga karapatan ng mga mamamayan sa larangan ng kalusugan ay naayos na sining. 41 ng Konstitusyon ng Russian Federation at ang batas "Sa medikal na seguro sa Russian Federation". Sinasabi ng mga pamantayan na ito na ang lahat ng mamamayan ay may karapatan sa pangangalagang medikal. Sa mga institusyon ng estado at munisipyo, walang bayad, sa gayon, sa gastos ng mga pondo sa badyet, mga premium ng insurance at iba pang mga resibo. Ang mga residente at di-residente na naninirahan sa teritoryo ng Russian Federation ay napapailalim sa sapilitang medikal na seguro. Iyon ay dapat matugunan ng pangangalagang pangkalusugan ang pangangailangan ng mga tao na mapanatili ang isang antas ng kalusugan anuman ang kanilang posibilidad sa pananalapi.

Medikal na seguro: mga uri, mga pagkakaiba

Sa teritoryo ng Russian Federation, maaari kang gumuhit ng isang patakaran ng sapilitang, kusang-loob at internasyonal na medikal na seguro. Ang lahat ng tatlong uri ay naiiba sa gastos, kalidad at dami ng mga serbisyong ibinigay. Ang patakaran ng MHI ay ipinag-uutos sa lahat ng taong naninirahan sa teritoryo ng Russian Federation. Kung wala ito, ang tanging tanging pangangalagang medikal ay ibinibigay nang walang bayad. Kung ang kompanyang nais na makatanggap ng isang dami ng mga serbisyo sa mas malaking dami o mas mahusay na kalidad, magkakaroon ito ng patakaran ng VHI. Ang mga turista na naglalakbay sa labas ng teritoryo ng Russian Federation ay obligadong mag-ayos ng internasyonal na seguro para sa kanilang sarili.

OMS

Ang panganib ng pagkawala ng kakayahang magtrabaho ay tumutukoy sa mga panganib, ang paglitaw nito ay hindi depende sa isang tao, ngunit humahantong sa mga makabuluhang gastos. Pinag-aalala nila hindi lamang ang mga indibidwal na mamamayan, kundi pati na rin ang lipunan sa kabuuan. Ito ay interesado sa pagpapanatili ng kalusugan ng lahat ng mga miyembro.

Ang sapilitang segurong pangkalusugan ay isang uri ng social insurance. Ginagarantiyahan nito ang proteksyon sa kaganapan ng karamdaman sa lahat ng tao sa pantay na panukalang-batas. Ang sapilitang segurong pangkalusugan ay isang uri ng proteksyon sa ari-arian na nagbibigay ng lahat ng mamamayan, anuman ang kasarian, edad at katayuan sa lipunan, pantay na pagkakataon para sa pagkuha ng pangangalagang medikal. Ito ay ipinatupad sa pamamagitan ng isang sistema ng mga pondo (pederal, teritoryo) at mga pinasadyang organisasyon. Ang huli ay nagsasagawa ng mga operasyon ng CHI sa isang di-komersyal na batayan. Ang mga tagaseguro ay mga tagapamagitan sa pagitan ng mga pondo at institusyon na nagbibigay ng serbisyo sa mga mamamayan. Ang organisasyon at kontrol ng buong sistema ay isinasagawa sa pamamagitan ng mga pondo - mga institusyong hindi nahanap na nagpapatakbo alinsunod sa batas ng Russian Federation.

Ang MLA ay tinustusan ng mga kontribusyon sa seguro (pagbabawas mula sa nag-iisang buwis ng 3.6%), mga pagbabayad mula sa badyet. Sa sistemang ito, ang nakaseguro ay mga employer na dapat pumasok sa mga kontrata para sa benepisyo ng mga manggagawa, negosyante at pampublikong administrasyon sa lahat ng antas.

Patakaran ng MHI

Ang dokumentong ito ay nagpapatunay sa karapatan ng isang mamamayan ng Russian Federation na makatanggap ng libreng pangangalagang medikal sa ilalim ng envisaged program. Naglalaman ito ng impormasyon tungkol sa may-ari ng patakaran, ang bilang ng kontrata sa kompanya ng seguro, isang tala sa attachment sa isang partikular na polyclinic.

Maaari kang mag-aplay para sa isang patakaran sa anumang kumpanya ng seguro na kasama sa MHI registry. Gumagana ito sa buong teritoryo ng Russian Federation. Sa kaganapan ng isang pagbabago sa pangalan, paninirahan, data ng dokumento o ang pagkakita ng anumang mga kamalian, ang patakaran ay dapat muling ibalik sa loob ng isang buwan. Sa pagkawala ng patakaran, dapat mong ipagbigay-alam ang insurance sa pamamagitan ng sulat, at pagkatapos ay magpatuloy sa kapalit na pamamaraan.

Mga programa sa serbisyo

Ang saklaw at kondisyon para sa pagkuha ng garantisadong tulong ay nakatakda sa pamamagitan ng isang espesyal na dokumento. Ang pangunahing programa ay binuo ng Ministri ng Kalusugan at naaprubahan ng gobyerno. Sa batayan nito, ang mga programa sa teritoryo ay binuo. Ipinapahiwatig nila ang mga pangunahing uri ng segurong pangkalusugan, ang bilang at kalidad ng mga serbisyo na ibinigay, ang istraktura ng taripa, kung paano magbayad para sa tulong. Ang mga karapatan ng mga taong nakaseguro na tumanggap ng CHI ay pinag-isa sa buong teritoryo ng Russian Federation.

Sa balangkas ng pangunahing programa, ang pangunahing sanitary, preventive, specialized medical care ay ibinibigay sa mga taong may ganitong mga sakit:

• Nakakahawa, parasitiko (maliban sa mga sakit sa tiyan, tuberkulosis at AIDS);
• Oncological, balat, sakit ng endocrine system;
• Malnutrisyon, trabaho ng nervous, genitourinary system;
• Mga sakit ng sistema ng paggalaw;
• Eye, tainga at mga sakit sa paghinga;
• Mga pinsala;
• Mga sakit ng musculoskeletal system;
• Congenital anomalies sa mga matatanda;
• Mga karamdaman ng immune system;
• Mga kakulangan sa kromosoma;
• Pagbubuntis, panganganak at pagpapalaglag.

Kabilang sa programa ng teritoryo:

• Isang listahan ng mga sakit at uri ng tulong na ipinagkakaloob sa mga mamamayan sa kapinsalaan ng mga alokasyon ng badyet at mga pondo ng teritoryal na pondo ng MHIF;
• Ang pamamaraan para sa pagbibigay ng tulong medikal sa ilang mga kategorya ng populasyon;
• Mga listahan ng mga mahahalagang gamot at mga medikal na produkto, kung hindi, imposibleng magbigay ng tulong medikal;
• Isang listahan ng mga gamot na ibinibigay nang libre o may 50% na diskwento;
• Listahan ng mga organisasyon na lumahok sa pagpapatupad ng programa.

Ang mga organisasyon na nakikilahok sa programa ng teritoryo ay maaaring magbigay ng mga bayad na serbisyo:

1. Sa mga tuntunin na naiiba mula sa mga itinakda ng programa, kasama ang kahilingan ng kliyente:

• Pagtatatag ng isang indibidwal na post ng pagmamanman ng medikal para sa paggamot sa inpatient;
• Ang paggamit ng mga gamot na hindi mahalaga.

2. Pagkakaloob ng mga serbisyo nang hindi nagpapakilala.

3. Mga hindi residente, mga taong walang batas na walang patakaran ng MHI.

4. Kung ang taong nakaseguro ay malaya na malalapat, maliban sa mga kaso ng emerhensiya, espesyal na tulong.

Ang mga nabayarang serbisyo ay ibinibigay nang labis sa mga garantisadong halaga ng CHI. Ang kontrata ay nagrereseta sa mga uri at volume ng pangangalagang medikal, na ibinibigay nang walang bayad. Ang pagtanggi upang tapusin ang isang kontrata ay hindi dapat maging isang dahilan para sa pagbawas sa kalidad o dami ng mga serbisyong ibinibigay sa balangkas ng programa ng estado.

Boluntaryong segurong pangkalusugan

Upang makatanggap ng mga serbisyong medikal na lampas sa itinakdang minimum, kailangan mong magbigay ng isang patakaran ng LCA. Sa pagitan ng kliyente at ng kompanya ng seguro, isang kasunduan ang ginawa na, kapalit ng bayad na binabayaran, ang tagatangkilik ay sumasagawa upang pondohan ang mga gastos sa pagpapagamot sa sakit o traumatikong mga pinsala.

Depende sa paraan ng pagbabayad, ang mga uri ng boluntaryong medikal na seguro ay inilalaan: pangunahing at pangalawang. Sa unang kaso, ito ay isang katanungan ng pagbabayad para sa mga gastos ng paggamot (iyon ay, ang seguro ay hindi tumatanggap ng pera sa kamay). Bukod pa rito, ang insurance ay nagbibigay para sa pagbabayad ng mga pamamaraan na hindi kasama sa sapilitang medikal na seguro (pang-eksperimentong paggamot, dental at prostetik na serbisyo, paggamot ng mga sakit sa oncolohiko, atbp.), At hindi direktang mga gastos (pagkawala ng kita dahil sa kapansanan, .

Ang VHI ay maaaring isagawa nang isa-isa o sama-sama. Ang ikalawang opsyon ay mas popular sa buong mundo. Sa kasong ito, ang nakaseguro ay ang enterprise (ang employer), at ang nakaseguro ay ang mga empleyado nito. Alinsunod sa kontrata, ang mga mamamayan ay maaaring tumanggap ng tulong medikal sa paglitaw ng ilang mga pangyayari. Ang mga uri ng segurong pangkalusugan sa Russian Federation ay nagpapatakbo sa isang boluntaryong batayan. Iyon ay, binili ang patakaran sa kahilingan ng kliyente, at hindi kinakailangan.

Mga Pagbabayad

Ang mga rate ng taripa sa VHI ay kinakalkula batay sa mga medikal na istatistika, mga pangunahing demograpikong tagapagpahiwatig (pag-asa sa buhay, dami ng namamatay), mga antas ng sakit at ospital. Ang pagbabayad ay depende sa tagal ng kontrata. Para sa isang taunang patakaran, ang mga taripa ay kinakalkula batay sa nakaseguro sa isang partikular na pangkat ng edad. Ang mga pagbabayad ay ginawa mula sa mga kasalukuyang kontribusyon. Ang mga taripa sa mga pang-matagalang kontrata ay isinasaalang-alang hindi lamang ang edad, kundi pati na rin ang mga demograpikong kadahilanan, mga istatistika ng morbidity sa panahon ng termino ng kontrata. Dahil sa mga kontribusyon, ang mga kasalukuyang pagbabayad ay pinondohan at ang mga reserbang para sa mga pagbabayad sa hinaharap ay nabuo.

Mga taripa

Ang seguro sa medikal , ang layunin, ang mga uri ng kung saan ay itinuturing na mas maaga, ay naglalayong protektahan ang mga interes ng ari-arian ng mga tao kung sakaling may kapansanan. Subalit ang VHI ay napapailalim sa mga tao na ang mga indibidwal na katangian ng kalusugan ay naiiba sa average na mga katangian at ang posibilidad ng pagsisimula ng sakit ay mas mataas.

Ang mga rate ng taripa para sa gayong mga patakaran ay lubhang naiiba. Ang mga ito ay nababagay para sa mga nasabing grupo depende sa mga resulta ng medikal na pagsusuri:

• Grupo 1 - mga taong may malusog na tao, na walang pasanin na pagmamana. May mga bata, sipon, apendisitis, luslos; Walang masamang gawi; Hindi nagtatrabaho sa mga mapanganib na industriya.
• Group 2 - ang mga taong may mas mataas na peligro ng isang sakit, nabibigat ng minamana ng diyabetis, cardiovascular, bato at bato ng bato, sakit sa isip. Sa anamnesis may mga pinsala sa craniocerebral; May mga masamang gawi; Paggawa gamit ang mga mapanganib na kondisyon sa produksyon.
• Group 3 - magagaling na tao na may malalang sakit; Ang pag-abuso sa mga inuming may alkohol, pagkuha ng mga tranquilizer; Pagdurusa mula sa neuroses, hypertension, IHD nang walang angina pectoris.

Ang mga rate ng taripa ay naiiba para sa lahat ng mga tagapagpahiwatig na ito at kinakalkula nang hiwalay para sa bawat direksyon.

Paglabag ng mga karapatan

Ang lahat ng mga uri ng segurong pangkalusugan ay isinasaalang-alang ayon sa parehong mga prinsipyo. Kung ang isa sa mga katunayan na ito ay ipinahayag, ang karapatan ng mga mamamayan na makatanggap ng de-kalidad na pangangalagang medikal ay itinuturing na nilabag:

• Iligal na koleksyon ng mga medikal na tauhan para sa pagbibigay ng tulong sa mga halaga na itinakda ng programa ng estado;
• Iligal na koleksyon ng mga pondo sa cash desk ng mga institusyong medikal para sa pagbibigay ng tulong, pagbibigay ng mga direksyon, mga reseta para sa mga gamot;
• Pagbili ng mga gamot at mga medikal na produkto mula sa listahan na inaprubahan ng mga programa sa gastos ng mga pondo ng mga pasyente;
• Di-pagsunod sa mga tuntunin ng pagbibigay ng tulong medikal;
• Pagtanggi na magbigay ng tulong sa loob ng MHI.

Ang detalyadong impormasyon kung anong uri ng segurong pangkalusugan ang magagamit sa isang partikular na rehiyon ay maaaring makuha mula sa kumpanya, ang Territorial MHIF Fund, ang Komite ng Kalusugan.

Internasyonal na kasanayan

Ang pag-access sa mga serbisyong pangkalusugan ay isang pangunahing problema sa anumang bansa. Ang mga pangunahing uri ng segurong pangkalusugan ay depende sa mga makasaysayang tradisyon. Sa Estados Unidos, ang lahat ng uri ng segurong pangkalusugan ay nagpapatakbo sa pamamagitan ng boluntaryong mga kontribusyon. Sa karamihan ng mga bansa walang pampublikong programa sa pananalapi. Para sa kanila, ang VHI ay isang kagyat na pangangailangan. Ang mga matatanda at nangangailangan ay lumahok sa mga programa ng estado. Ngunit ang lahat ng employer ay gumagamit ng mga employer na nagbabayad para sa mga patakaran ng VHI. Ang National Health Service ay nagpapatakbo sa UK. Ang mga patakaran ng VHI ay nabuo sa paraan na maaaring bayaran ng mga kustomer para sa hindi naka-iskedyul na kirurhiko paggamot o mapabuti ang kalidad ng mga serbisyong medikal. Sa ilang mga bansa, ang mga uri ng segurong pangkalusugan para sa mga mamamayan ay binuo sa pangalawang merkado, na naglalayong sa mga karagdagang pagbabayad na hindi sakop ng karaniwang patakaran. Sa Europa, may mga programang suporta sa estado. Ngunit ang pinakamahalagang pinagkukunan ng pagpopondo ay sapilitang mga patakaran sa seguro.